افراد برای جبران خسارت های ناشی از خطرات محتملی که جان و مال آن ها و یا جان و مال دیگران مرتبط با آن ها ( ناشی از مسئولیت فرد) را تهدید می‌کند راهکارهای متفاوتی در پیش می گیرند:

۱- به هر دلیل، که عمدتاًً به تقدیر و شانس و اقبال است، هیچ اقدامی نمی کنند. در واقع جبران خسارت را خود به عهده می گیرند.

۲- تلاش می‌کنند تا جایی که ممکن است از وقوع خطر احتراز کنند. مثلاً در رانندگی کمال دقت را به خرج می‌دهند و یا کارگاه و کارخانه خود را به انواع وسایل ایمنی و پیشگیری از خطر مجهز می‌سازند.

۳- جبران این خسارت های محتمل الوقوع را به دیگران منتقل می‌کنند. ( بیمه)

انتخاب هر یک از راهکارهای فوق الذکر مستلزم هزینه است. کدامیک هزینه کمتری دارد و به فرد آرامش و امنیت خاطر بیشتری می‌دهد:از آنجا که بیمه گری در واقع سازماندهی نوعی تعاون برای خسارت است با انتخاب راه حل سوم دیگران را درتامین منابع برای جبران خسارت خود شریک می‌سازیم. البته کاربرد همزمان راه حل دوم نیز به کاهش حق بیمه منجر می شود. بیمه بهینه ترین ومطلوب ترین راه مدیریت ریسک است. (کمال خانی و امین ، ۱۳۹۰ )

افزایش سریع هزینه های سلامت، جوامع را به استفاده از برنامه های بیمه ای ترغیب نموده است همواره قیمت خدمات مذکور برای سازمان‌های بیمه گر مهم بوده است؛ به طوری که عدم کنترل هزینه ها به کاهش توان مالی آن ها در ارائه ی خدمات به بیمه شدگان می‌ انجامد. تقلب و سوء استفاده از بیمه از عوامل اصلی افزایش هزینه های سلامت در آمریکا می‌باشد. سالانه ۳ تا ۱۵ درصد از بودجه بخش سلامت، از این طریق به هدر می رود. و پژوهش حاضر درهمین راستا در صدد بررسی شیوه های سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان و نحوه مقابله با آن است.( محسنی بندپی ، ۱۳۹۳)

بیان مسأله:

استفاده افراد فاقد دفترچه از دفترچه بیمه افراد تحت پوشش و دفترچه های بیمه جعلی در حالی رو به افزایش است که علت آن تنها به ضعف فرهنگی مردم برنمی‌گردد و باید این امر را در جامعه محروم از خدمات درمانی جستجو کرد.اقشاری به دلیل عدم اجرای بیمه همگانی در کشور هنوز امکان استفاده از خدمات درمانی را پیدا نکرده اند و به دلیل هزینه های سرسام آور خدمات درمانی چاره ای جز استفاده از دفترچه های افراد تحت پوشش یا جعلی ندارند.( محسنی بندپی ،۱۳۹۳)

صدور دفترچه های بیمه جعلی و استفاده افراد غیر بیمه ای از دفترچه های افراد تحت پوشش در حالی رو به افزایش است که به گفته مسئولان سازمان‌های بیمه گر هر سال تعداد کثیری دفترچه که متعلق به شخص مراجعه کننده نیست در تخت های بیمارستانی و مراکز درمانی جمع‌ آوری می شود.برخی مدعی هستند استفاده افراد غیر بیمه ای از دفترچه افراد تحت پوشش، نشأت گرفته از ضعف فرهنگی مردم است، اما باید گفت در جامعه ای که هنوز درصدی از مردم آن از حمایت هیچ سازمان بیمه گری برخوردار نیستند و برای پرداخت هزینه های درمانی با مشکل مواجهند چگونه می توان انتظار داشت به استفاده از دفترچه های نزدیکان خود روی نیاورند.( فلاح، ۱۳۸۹)

گرچه بر اساس فتوای مراجع عظام استفاده غیر قانونی از دفترچه بیمه حرام است اما به راستی تکلیف مردمی که به دلیل برخی بی توجهی ها هنوز از خدمات بیمه ای به خصوص در امر درمان محروم هستند چیست.آنچه مسلم است در جامعه ای که هزینه های درمانی هر روز در حال افزایش است و مردم حتی قادر به پرداخت حداقل هزینه های درمانی نیز نیستند ‌بنابرین‏ نمی توان انتظار غیر از چنین وضعیتی را داشته باشیم.( ادیانی، ۱۳۹۱)

به گفته مسئولان سازمان‌های بیمه گر، استفاده غیر مجاز از دفترچه های بیمه باعث می شود تا بار مالی سنگینی به سازمان تحمیل شود و ادامه این روند حق بیمه شدگان اصلی این سازمان‌ها را تضییع کند.عدم اجرای صحیح قانون در ارتباط با پوشش بیمه ای عامل اصلی گسترش استقاده از دفترچه های بیمه جعلی می‌باشد. بی توجهی به پوشش بیمه ای آحاد مردم باعث شده تا برخی مجبور به استفاده از دفترچه بیمه جعلی شوند.

ماده ۹۷ قانون تامین اجتماعی بر این موضوع تأکید می‌کند که هرکس به استناد اسناد و گواهی‌های خلاف واقع یا با توسل به عنوان ها و وسایل تقلبی از مزایای مقرر در تامین اجتماعی به نفع خود استفاده کند یا موجبات استفاده افراد خانواده یا اشخاص دیگر را فراهم سازد به پرداخت جزای نقدی معادل دو برابر خسارت وارده و در صورت تکرار از ۳۰ تا ۶۰ روز حبس محکوم می‌شود.( رویداد تامین، ۱۳۸۹)

به طور خلاصه علل تخلف از دفترچه های درمانی عبارتند از :

۱) عدم آگاهی از قوانین

۲) محدودیت امکان ارضاء نیاز

۳) بیرونی بودن قواعد

۴) عدم کنترل صحیح

۵) تعدد دفترچه های بیمه در دست افراد

اهمیت پژوهش:

سازمان بیمه سلامت مانند دیگر سازمان‌ها دارای قاعده ها و هنجارهایی است که کلیه طرفهای قرارداد ملزم به رعایت آن ها هستند. یکی از مشکلات اجتماعی سازمان بیمه سلامت این است که قاعده ها یا قانون ها به آداب اجتماعی تبدیل نشده اند که مردم به طور خودجوش و بدون احساس جبر و کنترل خارجی خود را ملزم به پیروی بدانند و از این روست که یکی از مشکلات سازمان بیمه سلامت سوء استفاده از دفترچه های بیمه است لذا ضروری به نظر می‌رسد که برای برطرف شدن این معضل به شناسایی شیوه های سوء استفاده و عوامل مؤثر بر آن و شناسایی راه های مقابله با این مشکل پرداخته شود و تحقیق حاضر در راستای این مقوله می‌باشد.

غفلت از این مهم می‌تواند موجب تشدید روند سوء استفاده در آینده شده و از این طریق زیان اقتصادی گسترده ای به سازمان وارد شود. ‌بنابرین‏ انجام پژوهش حاضر از این حیث نیز واجد اهمیت است.

اهداف تحقیق :

اهداف تحقیق عبارتند از :

1. 1. تعیین عوامل مؤثر بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان

1. تعیین اولویت بندی هریک از عوامل بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان

سوالات تحقیق:

1. 1. عوامل مؤثر بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان کدامند؟

1. اولویت هر کدام از عوامل بر سوء استفاده از دفترچه های بیمه درمان کدامند؟

واژگان کلیدی تحقیق:

بیمه: ^(۱)

عقدی است که بموجب آن یک طرف تعهد می‌کند در ازاء دریافت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده براو را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد. (کمال خانی وامین ۱۳۹۰)

بیمه گر: ^(۲)

به سازمان‌ها و مؤسساتی که امر بیمه نمودن را بعهده دارند اطلاق می‌شود. در اینجا سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی سازمان‌های بیمه‌گر تلقی می‌گردند.

بیمه گزار : ^(۳)

به اشخـاص ، سازمان‌ها و مؤسساتی اطلاق می‌گردد که نسبت به بیمه نمودن خود ، اعضای تحت پوشش یا کارکنان اقدام می‌نمایند .

1. 1. Insurance

1. 1. Insurer

1. policyholder

بیمه نامه : ^(۴)

سندی است که در آن مشخصات بیمه گر، بیمه گزار و بیمه شده حدود وظائف و اختیارات آن ها ، میزان حق بیمه در چارچوب شرایط عمومی و شرایط خاص مشخص می‌شود و دو طرف قرارداد آن را امضاء می‌کنند. این قرارداد در دونسخه تنظیم گردیده که پس از امضاء نهایی توسط طرفین ، یک نسخه آن به بیمه شده و نسخه دیگر در اختیار بیمه‌گر قرار می‌گیرد.

حق بیمه : ^(۵)